مقالات مرورسیستماتیک و متاآنالیز: مزایا و چالش‌ها

بدون شک مقالات مرورسیستماتیک (مرور نظام‌مند یا مرور ساختاریافته) و متاآنالیزها مهم‌ترین مقالات علمی برای اشاعه پزشکی مبتنی بر شواهد هستند. به طور میانگین این مقالات بیشترین ارجاعات (Citations) را به خود اختصاص می‌دهند و یافته‌های آن‌ها برای نوشتن مقالات و فصول مختلف کتاب‌های پزشکی به کار گرفته می‌شوند.1،2 با این حال، هم‌چون دیگر مقالات پزشکی، مرورسیستماتیک و متاآنالیز نیز می‌تواند درجات مختلف اعتبار علمی را داشته باشند.3 متاآنالیز می‌تواند به صورت آینده‌نگر یا گذشته‌نگر تدوین شود. ایده‌آل آن است که متاآنالیز به صورت آینده‌نگر تدوین شود؛ مانند متاآنالیز داده‌های ژنومی که در یک کنسرسیوم وسیع به صورت آینده‌نگر طراحی شده است.4 با این حال، بیشترین مقالات مرورسیستماتیک و متاآنالیز گذشته‌نگر هستند که نویسندگان سعی می‌کنند که اجزای مقالات مجزا و انتخاب شده‌ای را مورد بررسی قرار دهند. محققین برای استفاده شایان از مقالات مرورسیستماتیک و متاآنالیز تلاش نموده‌اند که برخی نکات مهم را که در ارزیابی این مقالات باید مورد نظر باشد به اطلاع خوانندگان برسانند.4-1 مقاله مهمی در سال 2016 نشان داد که 2728 درصد رشد مقالات مرورسیستماتیک و 2635 درصد رشد مقالات متاآنالیز بین سال‌های 1991 تا 2014 وجود داشته است؛ در حالی که در این فاصله زمانی سایر مقالات در PubMed تنها 153 درصد افزایش یافته‌اند. امروزه تعداد مقالات مرور سیستماتیک و متاآنالیز از تعداد مقالات کارآزمایی بالینی بیشتر است. تجزیه و تحلیل این مقاله مهم نتیجه‌گیری کرده است که قسمت عمده مقالات مرورسیستماتیک و متاآنالیز از نظر طراحی و اجرا دچار اشکال بوده‌اند. برای بسیاری از آن‌ها نیازی به انجام وجود نداشته، بسیاری مقالات مشابه در یک موضوع نتایج مغایری عرضه کرده‌اند و یافته‌های بسیاری از این نوع مقالات گمراه‌کننده است.5 مهم‌ترین مسئله ارزیابی در یک مرورسیستماتیک این است که مقاله فاقد خطاهای سه گانه زیر باشد6: خطر تورش (Risk of bias): در هر مقاله مروری سیستماتیک باید جستجو شود که یافته‌های مقاله متاآنالیز براساس خطر تورش طبقه‌بندی شوند. معمولا نتایج مطالعاتی که با تورش همراه هستند سبب دست بالا گرفتن فواید و دست پایین گرفتن خطرات می‌شود.7 لذا برای انجام متاآنالیزها، باارزش‌ترین مقالات، کارآزمایی‌هایی با انتخاب تصادفی[1] هستند. متاسفانه در بسیاری از مقالات متاآنالیز، بررسی دقیق این تورش امکان‌پذیر نیست. زیرا مقالات با خطر تورش کم همراه با مقالات با خطر تورش بالا مرور می‌شوند و نتایج آن‌ها روی هم ریخته می‌شود. در حالی که پیامد این دو نوع مقالات با یکدیگر متفاوت است. خطر خطای رندوم (Risk of random error): از آنجا که بسیاری از متاآنالیزها به تعداد نمونه مقالات توجه نمی‌کنند، خطر خطای رندوم در آن‌ها بالا است. عدم توجه به این نکته مهم در متاآنالیزها می‌تواند سبب تخمین اضافی اثر مداخله و خطـــر پیدا کــردن تفاوت با اهمیت مثبت دروغیــــن[2] تا 30 درصد موارد شود.8 لذا برای وقوف به اهمیت یافته‌ها باید به حجم نمونه مورد بررسی در مقالات به کار گرفته شده توجه کرد. خطـر نـاشی از طراحی (Design) مطالعه: این امــر در مـــــورد میــــزان‌هـــای پیامــــدi اهمیت دارد. بـراســاس نظـــر گروه GRADEii میزان‌های پیامد براساس "پیامدهای مهم بــرای تصمیم‌سازی (Outcomes critical for decision making)" رتبـه‌بنـدی مـی‌شـود.9 از میان پیامدها، مرگ به هر علتiii در راس همه پیامدها قرار دارد10 ولی برخی پیامدها کم اهمیت‌تر هستند و به اشتباه در طراحی وارد شده و سبب بزرگ‌نمایی دروغین نتایج می‌شوند. علاوه بر خطرات سه‌گانه فوق به نکات دیگری نیز باید توجه کرد: ناهمگونی: ناهمگونی یا هتروژنیستی بین مقالات به کار گرفته شده در یک مرورسیستماتیک یا متاآنالیز نیز در ارزیابی این نوع مقالات باید مدنظر باشد. تفاوت در پروفایل پایه بیماران در مقالات مختلف: این تفاوت‌ها به ویژه در اطلاعات پایه‌ای که می‌تواند در پیامدهای اندازه‌گیری شده نهایی تاثیرگذار و یا مداخله‌گر باشد، باید مورد توجه خاص قرار گیرد. شایان ذکر است چنان‌چه در یافته‌های بین مقالات تفاوت‌های عمده‌ای وجود داشته باشد، به خصوص اگر در سوگیری اثر مداخله تداومی بین مقالات مشاهده نشود، محاسبه و گزارش کردن متوسط و میانگین اثر مداخله مناسب نمی‌باشد.10 نتیجه این که؛ برای آگاهی از مجموعه یافته‌های تحقیقات در موضوع خاصی، مقالات مرورسیستماتیک و متاآنالیز که به خوبی اجرا شده باشند، گنجینه‌های گرانبهایی برای استفاده محققین و کارکنان گروه پزشکی هستند. مع‌هذا دانشجویان و صاحبان حرف پزشکی هنگام مطالعه این مقالات می‌بایست حداقل ارزیابی (با توجه به مفاد این مقاله) را به کار ببرند تا بتوانند اطلاعات مورد اعتماد را از مقاله کسب نمایند11 اگرچه این نکته در مورد استفاده از همه مقالات توصیفی، مورد شاهدی، کوهورت و کارآزمایی بالینی صدق می‌کند، ولی در مورد مقالات مرورسیستماتیک و متاآنالیز با اهمیت‌تر است، زیرا اثر این مقالات در تغییر روش‌ها و مراقبت‌های تشخیصی و درمانی صاحبان حرف پزشکی گسترده‌تر و موثرتر می‌باشد.   [1] - Randomized trials [2] - False positive significance